DANE WNIOSKODAWCY

Imię i nazwisko/ podmiot: ………….……………………………………………………………………………………………....

Adres do korespondencji: 	
Adres e-mail:  ….................................................................................................................................................................
Nr telefonu:	

			Prezes
			Samorządowego Kolegium 				Odwoławczego w Pile
WNIOSEK
O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ
	Na podstawie art. 2 ust. 1 i art. 10 ust. 1 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o dostępie do informacji publicznej                                      (t. j. Dz. U. z 2014 r., poz. 782, z późn. zm.)  zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji w następującym zakresie: 
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
SPOSÓB I FORMA UDOSTĘPNIANIA INFORMACJI*
⁪   dostęp do przeglądania	⁪ kserokopia	⁪ pliki komputerowe	⁪ inny	
informacji w urzędzie				

FORMA PRZEKAZANIA INFORMACJI:
⁪ Przesłanie informacji pocztą elektroniczną na adres** 	
⁪ Przesłanie informacji pocztą na adres** 	
⁪ Odbiór osobiście przez wnioskodawcę.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia  29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych ( t. j. Dz. U. z 2014 r. , poz. 1182  z późn. zm.).
…………………………………….... 					…………………………………….... 
          Miejscowość, data 						          Podpis wnioskodawcy

Uwagi:
*proszę  zakreślić  właściwe  pole  krzyżykiem
**wypełnić jeśli adres jest inny niż podany wcześniej
Kolegium  zastrzega prawo pobrania opłaty od informacji udostępnionych zgodnie z art. 15 ustawy o dostępie do informacji publicznej.